2015年10月AHA（美國心臟學會）發(fā)布了《2015心肺復蘇及心血管急救指南更新》，本次《更新》基于國際證據(jù)評估流程，由來自39個國家的250為證據(jù)審查專家共同參與完成。同月有參加第二十六屆長城國際心臟病學會議期間參加了由AHA機構(gòu)主辦的關(guān)于《更新》的培訓，現(xiàn)將《更新》中內(nèi)容總結(jié)如下。
　　一、關(guān)于急救系統(tǒng)和質(zhì)量改進
　　將AHA成人生存鏈由一鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系（IHCA），另一鏈為院外救治體系（OHCA）。
　　院內(nèi)流程為：監(jiān)測和預(yù)防——識別和啟動——即時高質(zhì)量心肺復蘇——快速除顫——生命維持和驟停后護理。前三個環(huán)節(jié)可由初級急救人員完成，后兩個環(huán)節(jié)需要生命支持團隊、導管室、重癥監(jiān)護室共同完成。
　　院外流程為：識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)——即時高質(zhì)量心肺復蘇——快速除顫——基礎(chǔ)及急救醫(yī)療服務(wù)——生命維持和驟停后護理。前三個環(huán)節(jié)可由非專業(yè)施救者完成，后兩個環(huán)節(jié)需EMS急救團隊、急診室、導管室、重癥監(jiān)護室共同完成。
　　二、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者）
　　1、確認并再次強調(diào)單一施救者的救治順序為C-A-B而非A-B-C，以減少按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復蘇時應(yīng)進行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。
　　2、繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。
　　3、建議的胸外按壓速率是100-120次/分，按壓幅度是至少5厘米但不超過6厘米。
　　4、推薦社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動體外除顫方案。
　　5、胸外按壓的強調(diào)事項中對于未經(jīng)訓練的非專業(yè)施救者應(yīng)在急救調(diào)度員的指導下或自行對心臟驟停的成人患者進行單純胸外按壓式心肺復蘇。施救者應(yīng)持續(xù)實施單純胸外按壓式心肺復蘇，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者到場。如經(jīng)過訓練的施救者應(yīng)施行30:2的胸外按壓及人工呼吸。
　　6、關(guān)于按壓頻率要求的原因：心肺復蘇過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢復自主循環(huán)（ROCS）以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如開放氣道、進行人工呼吸或進行自動體外除顫器分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少的按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少中斷這一心肺復蘇關(guān)鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)?！陡隆芬?guī)定了建議按壓速率和按壓幅度的上限值，初步數(shù)據(jù)表明，過度的按壓速率和幅度會產(chǎn)生不良影響。設(shè)定按壓速率的上限值基于一項大規(guī)模注冊研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過快的按壓速率（超過140次/分）和按壓幅度不足有關(guān)。譬如駕車行駛，在駕車行駛時，行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度的影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間長度（行駛中斷）影響。以60公里每小時的速度不斷地行駛，則實際行駛距離為一小時60公里。以60公里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為一小時50公里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。
　　7、關(guān)于按壓深度的規(guī)定原因在于：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來產(chǎn)生血流，今兒為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠深度按壓胸部。在建議至少有5厘米按壓深度的同時，《更新》加入了新的證據(jù)，表明按壓深度可能應(yīng)有一個上限（大于6厘米），超過此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。如不使用反饋裝置可能難以判斷按壓深度，并很難確認按壓深度上限。施救者必須知道對按壓深度上限的建議是基于一項很小的研究，該研究報告按壓深度過大會導致?lián)p傷，但不會危及生命。大多數(shù)心肺復蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往是過淺而不是過深。
　　　8、對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可在給予標準BLS（基礎(chǔ)生命支持）救治的同時，給予患者肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。
　　三、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（醫(yī)護人員）
　　1、鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始胸部按壓的時間。
　　2、有多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。
　　3、胸外按壓在整個心肺復蘇中所占比例直接影響到復蘇結(jié)果，所占比例越高越好，判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，目標比例為至少60%。
　　4、高質(zhì)量心肺復蘇決定于按壓頻率及深度的達標，當按壓速率超過120次每分鐘，按壓深度會由于劑量依存的原理而減少。有一項大型注冊研究表明當按壓速率在100到119次發(fā)每分鐘時，按壓深度不足的情況約占35%，當按壓速率在120到139次每分鐘時，按壓深度不足的情況占到50%，按壓速率超過140次每分鐘時，按壓深度不足的比例達到70%。
　　5、強調(diào)胸廓回彈在復蘇中的重要性，胸廓充分回彈即指在心肺復蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回單能夠產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負壓，促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙依靠在患者胸上會妨礙胸廓從分回彈?；貜棽怀浞謺黾有乩獌?nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。因此施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，一遍每次按壓后使胸廓從分回彈。
　　6、對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。
　　　7、強調(diào)早期除顫的重要地位，建議對于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。在取得除顫器前應(yīng)進行心肺復蘇。
　　四、成人心血管生命支持
　　1、聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準計量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。
　　2、經(jīng)過20分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）仍然較低的插管患者復蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標進行決策，但醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復蘇后第ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復蘇的時間。
　　3、類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停是仍然可以使用。
　　4、對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。
　　5、有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。
　　6、有關(guān)β-受體阻滯劑應(yīng)用。一項觀察性研究表明，心臟驟停后使用β-受體阻滯劑可能會比不用β-受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β-受體阻滯劑。
　 ?五、心臟驟停后救治
　　1、對于所有ST段抬高的患者，以及無ST段抬高但血流動力學或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，無論其是否昏迷，建議緊急冠狀動脈造影。其理由是經(jīng)多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。
　　2、有關(guān)目標溫度管理的建議，對TTM（目標溫度管理）的初步研究，對比了降溫到32℃及34℃和沒有具體溫度的TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。近的一項高質(zhì)量研究對比了36℃和33℃兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。故建議對所有心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時。
　　TTM結(jié)束后，可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān)TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防。
　　3、在復蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀。對于心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90mmHg，或平均動脈壓低于65mmHg會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮壓大于100mmHg時恢復效果更好。
　　六、急性冠脈綜合癥
　　1、入院前心電圖獲取與解讀可在時間識別出ST段抬高的患者，縮短再灌注時間，減少發(fā)病和死亡率。
　　2、再灌注策略的選擇。
　?。?）若入院前可采用溶栓治療STEMI（ST段抬高型心肌梗死）或可直接轉(zhuǎn)入PCI，則傾向于采取入院前分診或直接轉(zhuǎn)入PCI，因為這樣可以略為相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但是，沒有證據(jù)表明，這兩張方式哪一種療法更能減少死亡率。
　?。?）成人患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，而醫(yī)院不能進行PCI，那么建議不接受溶栓治療，立即從初的機構(gòu)轉(zhuǎn)移到PCI，而不應(yīng)在初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，而后僅在心肌缺血需要PCI時才轉(zhuǎn)移。
　　（3）如果STEMI不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉(zhuǎn)診進行血管造影作為無法立即轉(zhuǎn)診進行直接PCI的替代方案。
　　（4）如果在不能進行PCI的醫(yī)院對STEMI患者進行溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后初的3到6小時內(nèi)，多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診進行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時才轉(zhuǎn)移溶栓治療后的患者。
3、關(guān)于在院內(nèi)實施但不一定有力的干預(yù)措施。
　?。?）多年來一直建議對疑似STEMI的住院患者施用二磷酸腺苷抑制劑。相比等到入院后再施用，入院前施用既無額外優(yōu)勢也無危害。
　?。?）相比院內(nèi)給予，入院前對STEMI患者給予普通肝素（UFH）沒有任何優(yōu)勢。對于已經(jīng)在入院前給予UFH的急救系統(tǒng)，繼續(xù)給予是合理的。而若沒有在入院前給予過，等到到達醫(yī)院后再給予UFH也同樣合理。
　?。?）在2010版的建議之前，對所有疑似ACS（急性冠脈綜合癥）的患者，無論血氧飽和度或呼吸情況如何，都會進行常規(guī)給氧。2010年，弱證據(jù)表明這樣既無優(yōu)勢也無危害，因此建議不必對氧合血紅蛋白飽和度在94%以上（即無低氧血癥），也無呼吸窘迫表現(xiàn)的患者吸氧。2015系統(tǒng)性審查后發(fā)表的一項多隨機對照試驗給出的進一步證據(jù)表明，常規(guī)補氧可能有害，強化了不對血氧飽和度正常（即無低氧血癥），可能有ACS的患者給氧的建議。
　?。?）對于STEMI患者，入院前給予UFH或比伐盧定是合理的。
　　（5）對于正在向PCCI轉(zhuǎn)移的疑似STEMI患者，可以用依諾肝素代替UFH。
　　七、特殊復蘇環(huán)境
　　 1、治療已知或疑似阿片類藥物過量患者的經(jīng)驗表明，急救和BLS（基礎(chǔ)生命支持）中給予納洛酮似乎是安全有效的。因此，現(xiàn)在建議非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員給予納洛酮。
　　2、可考慮在標準復蘇治療的基礎(chǔ)上同時用靜脈脂肪乳劑（ILE）治療局部麻醉劑全身中毒。此外還提供了一條新的建議，支持對發(fā)生心臟驟停，卻由于除局部麻醉劑全身中毒以外的其他藥物中毒導致標準復蘇措施失敗的患者施用ILE。
　　3、治療孕期婦女心臟驟停的首要任務(wù)是提供高質(zhì)量CPR減輕主動脈下腔靜脈壓力。如果宮底度超過肚臍水平，徒手將子宮向左側(cè)移位有助于在胸部按壓是減輕主動脈下腔靜脈壓力。
4、當孕產(chǎn)婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷或無脈搏時間延長時，即對孕婦做復蘇搶救顯然無效時，必須馬上實施瀕死剖宮產(chǎn)（PMCD）。如果孕婦自主循環(huán)未恢復，則可在孕產(chǎn)婦心臟驟停出現(xiàn)或復蘇搶救（對于沒有目擊者的驟停）開始后4分鐘時考慮進行PMCD。PMCD可以讓醫(yī)護人員對胎兒做單獨復蘇，且能極大減輕主動脈下腔靜脈壓力，這可能也能改善孕產(chǎn)婦的復蘇結(jié)果。決定緊急剖宮產(chǎn)的時間，應(yīng)考慮臨床環(huán)境和驟停情況以及操作者和團隊培訓的水平等方面。
? ?袁一展個人簡介
? ?袁一展，安陽市中醫(yī)院急診科主治醫(yī)師，畢業(yè)于河南中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)?，F(xiàn)進修于北京安貞醫(yī)院。先后多次獲得河南省政府、河南省衛(wèi)生廳、河南省中醫(yī)管理局、安陽市衛(wèi)生局舉辦的專業(yè)技術(shù)比武前三名。中國初級創(chuàng)傷救治體系教師，多次代表安陽市衛(wèi)生系統(tǒng)作為培訓講師針對基層醫(yī)師進行心肺復蘇等急救培訓。擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合手段診治高血壓及心血管急重癥。